Leistenbruch

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Leiter des Hernienzentrums: Dr. med. Ralph Lorenz

Was ist ein Leistenbruch?

Der Mensch hat in der Leiste einen Kanal, der durch die Bauchmuskulatur gebildet wird. Durch diesen Kanal läuft beim Mann der Samenstrang mit den begleitenden Blutgefässen, bei der Frau verläuft hier das Halteband der Gebärmutter.

Kommt es zu einer Schwächung der Bauchmuskulatur, erweitert sich der Kanal und es können Baucheingeweide von innen nach aussen hervortreten und als Vorwölbung tastbar und sogar sichtbar werden.

Ein Leistenbruch kann im Laufe der Zeit an Grösse zunehmen, Dies geschieht häufig bei Erhöhung des Bauchinnendrucks, wie zum Beispiel beim Husten, Niesen oder beim Pressen.

Der Leistenbruch tritt oberhalb des Leistenbandes aus, er kann beim Mann bis tief in den Hodensack reichen (sogenannter Hodenbruch).

Männer sind beim Leistenbruch weitaus deutlicher betroffen als Frauen. Das Geschlechtsverhältnis Mann zu Frau beträgt ungefähr  8:1. Dies ist durch die Hodenwanderung während der Embryonalzeit zu erklären. Der Hoden befindet sich zunächst im Bauchraum und durchwandert in dieser Zeit die Bauchdecke und hinterläßt eine sogenannte „Sollbruchstelle“.

Zahlreiche Risikofaktoren können die Leistenbruchentstehung fördern. Hier sind besonders genetische Faktoren (Gibt es in der Familie bereits Bauchdeckenbrüche?) und das Rauchen (durch chronischen Hustenreiz entsteht nicht nur ein „Streß“ für die Bauchdecke aber zusätzlich hat das Nikotin Einfluß auf das Kollagen) als Ursache zu nennen.

Wie wird ein Leistenbruch diagnostiziert?

Ein Leistenbruch ist nicht immer vom Patienten bereits im Spiegel erkennbar. Die Diagnostik eines Leistenbruches erfolgt meist durch eine klinische Untersuchung der Leiste im Stehen und Liegen unter Bauchpresse oder Husten auch im Seitenvergleich.

Zusätzlich wird zur genaueren Diagnostik auch bei uns oft auch eine dynamische Ultraschalluntersuchung = Sonografie der Leistenregion durchgeführt. Diese erfolgt zumeist als dynamische Untersuchung im Stehen und Liegen unter Pressen auch im Seitenvergleich. Das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung hat neben der Befragung über klinische Beschwerden einen wesentlichen Einfluß auf die Dringlichkeit einer möglichen Operation.

Welche Arten von Leistenbrüchen gibt es ?

Man unterscheidet prinzipiell je nach Lokalisation mediale = direkte und laterale = indirekte Leistenbrüche. Nicht selten gibt es Mischformen und sogenannte „kombinierte“ Leistenbrüche, wo es neben einem medialen auch einen lateralen Bruchanteil gibt.

Alle Leistenhernien werden in unserem Zentrum bereits seit langem nach Europäischen Richtlinien klassifiziert. (EHS-Klassifikation = European Hernia Society Classification)

Diese Einteilung ist gemeinsam mit dem Anforderungs- und Risikoprofil des Patienten sowie dem Patientenwunsch für die intraoperative Entscheidung richtungsweisend.

Muss ein Leistenbruch operiert werden?

Obwohl die meisten Leistenbrüche ungefährlich sind, können sie jedoch jederzeit zu einer Einklemmung der Baucheingeweide führen, was eine bedrohliche Komplikation darstellt. Dies ist nicht nur äusserst schmerzhaft, sondern stellt einen Notfall dar und muss unverzüglich operiert werden!  Kleine Leistenbrüche mit nur flacher Vorwölbung (Ultraschalldiagnostik) sind dagegen insbesondere bei jüngeren Patienten, die keinerlei Beschwerden oder Schmerzen haben eher ungefährlich. Hier ist ein Abwarten unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle (ca. 6 Wochen) im Sinne eines „watchful waitings“ möglich.

Zur Behandlung eines Leistenbruches stehen heute viele operative Möglichkeiten zur Auswahl. Das jeweils anzuwendende Operationsverfahren richtet sich bei uns ganz individuell nach:

  • der Art des Bruches
  • der Grösse des Bruches
  • Risikoprofil des Patienten
  • Alter und Begleiterkrankungen
  • körperlichen beruflichen Anforderungen
  • und dem Wunsch des Patienten.

Zu den Risikofaktoren, welche die Entstehungs eines Leistenbruches fördern zählen unter anderem:

  • genetische Faktoren (gleichzeitiges Auftreten von Leistenbrüchen, Nabelbrüchen und Narbenbrüchen bei Familienmitgliedern
  • Rauchen
  • Vorhandensein von Asthma , chronischer Bronchitis = COPD und Diabetes
  • Übergewicht

Welche Therapieverfahren gibt es?

Prinzipiell muss zwischen Hernienreparationen mit und ohne Kunststoffimplantaten unterschieden werden. Die klassische Hernienversorgung nach Shouldice galt bis zum „Durchbruch“ der Netzverfahren als „Goldstandard“ in der Hernienchirurgie.

Heute gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen Operationsverfahren, die ein wesentlich differenzierteres Herangehen erlauben und somit eine „maßgeschneiderte“ Chirurgie (= tailored surgery) möglich machen.

Bei uns gibt es grundsätzlich kein einheitliches Standardverfahren, vielmehr wird aus der Vielzahl der Möglichkeiten prä- und intraoperativ ein individuelles bestgeeignetes Operationsverfahren mit aber auch ohne Netzimplantation ausgewählt.

Überblick über mögliche Operationsverfahren:

1. offene Verfahren mit Hautschnitt

Bei allen offenen Operationsverfahren erfolgt die Hernienversorgung entweder mit oder auch ohne Fremdmaterial (Kunststoffnetz). Der operative Zugangsweg erfolgt dabei inzwischen über eine sehr kleine Hautinzision von 4-5 cm Länge in der queren Unterbauchfalte oder Leiste als sogenannte Mini-open-Technik. Die Narbe ist nach Abheilung und Abblassen innerhalb des ersten Jahres nach der Operation in der Regel kaum mehr zu sehen.

Alle offenen Operationsverfahren können je nach Vorliegen von Begleiterkrankungen und abhängig vom Alter des Patienten in der Regel ambulant oder kurz-stationär (bis zu 2 Tage) erbracht werden.

Als Anesthesieform können in der Regel alle derzeit möglichen Narkoseverfahren zur Anwendung kommen. Meist erfolgt die Operation bei uns mittels Larynxmasken-Narkose. Auch eine örtliche Betäubung oder rückenmarksnahe Betäubung ist möglich.

Hernioplastik mit dem Minimal Repair

Diese Operationsmethode ist besonders bei sogennanten „Sportlerleisten“ die Methode der Wahl. Hier steht nicht die Hernie im Vordergrund sondern eher der belastungsabhängige Schmerz in der Leiste. Es handelt sich dabei häufig um eine Kompression der Nerven (Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis und Nervus ilioinguinalis) , die durch Pressen oder Erhöhung des Bauchinnendruckes hervorgerufen werden können. Betroffen sind vor allem Sportler der Ballsportarten besonders Fußballer aber auch Läufer und Trathleten.

Bei der Operationstechnik wird durch ein spezielles Nahtverfahren die Leistenkanalhinterwand selektiv das instabile Areals verstärkt und kommt somit ohne Einsatz von Fremdmaterial aus.

Diese Methode eignet sich besonders für jüngere, sportlich sehr aktive Patienten und Leistungssportler mit kleineren vorwiegend direkten Brüchen ohne wesentliches Risikoprofil.

Hernioplastik nach SHOULDICE

Diese Methode geht zurück auf den kanadischen Chirurgen Edward Earle SHOULDICE, der diese weltweit überaus erfolgreiche Technik 1944 entwickelte und 1953 erstmals publizierte. Bei dieser Operationsmethode wird jede anatomische Struktur exakt dargestellt und jede Schicht des Defektes wird getrennt mit fortlaufenden nicht resorbierbaren Nähten ohne Fremdmaterial versorgt. Dabei wird die Leistenkanalhinterwand durch ein mehrreihiges Nahtverfahren stabilisert

Diese Methode gilt als bestes Nahtverfahren mit einer vergleichbar geringen Rezidivquote (= Quote des Wiederauftretens von Brüchen nach einer Operation). Nach der Hospitation im SHOULDICE- Hospital in Toronto im September/Oktober 2013 führen wir diese Technik nach ebenso hohem Standard durch. Im SHOULDICE Hospital werden jährlich ca. 7000 Hernien überwiegend mit diesem netzfreien OP-Verfahren operativ versorgt.

Diese Methode ist besonders bei kleineren indirekten und direkten Brüchen und jüngeren Patienten ohne wesentliches Risikoprofil geeignet.

Hernioplastik nach DESARDA

Diese Methode wurde erstmals im Jahre 2003 von dem Indischen Chirurgen Mohan P. DESARDA aus Pune beschrieben. Hierbei erfolgt die Stabilisierung der Leistenkanalhinterwand durch einen Faszienverschiebelappen ohne Netz. In zahlreichen randomisierten wissenschaftlichen Studien konnten mit dieser weitgehend spannungsfreien aber vor allem netzfreien Methode sehr gute Ergebnisse erreicht werden. Seit 2011 wird diese Methode auch in unserem Hernienzentrum angewendet.

Diese Methode ist besonders bei kleineren und mittelgroßen direkten und indirekten Brüchen ohne wesentliches Riskoprofil geeignet. Es ist aber ebenso für alle Patienten geeignet, die Vorbehalte gegenüber einem Kunststoffnetz haben.

Nach dem persönlichen Besuch im Mai 2012 in Pune bei Prof. Desarda besteht ein regelmäßiger wissenschaftlicher Austausch. Die Nachuntersuchungen unserer Patienten zeigten dass auch diese Operationsmethode sehr geringe postoperative Schmerzraten und Rezidivraten aufweist.

Hernioplastik mit Mesh Plug bzw. Perfix Light Plug nach RUTKOW bzw. nach MILLIKAN

Die Plug-Technik stellt eine technisch sehr einfache Operationsmethode dar. Prinzip ist es dabei die Bruchlücke mit einem eher kleinflächigen, neuerdings auch leichtgewichtigen Netz zu verschließen.

Hervorzuheben sind dabei ein besonders geringes Gewebetrauma durch minimale Präparation und kleine Hautinzision von ca. nur 4-5 cm. Das Netz wird durch Nahtfixierung sicher positioniert.

Dieses Verfahren ist besonder bei kleinen bis mittelgroßen primären Leisten- oder Schenkelbrüchen mit Risikoprofil bei oder Rezidivleistenbrüchen geeignet. Inzwischen gibt es hier eine Produktverbesserung:

Seit Januar 2010 wurde das Netzmaterial durch die Verwendung eines leichtgewichtigen großporigen Netzes deutlich verbessert.

Auch diese neuartige Variante wird bei uns eingesetzt

Hernioplastik mit dem UPP- System (Ultrapro Plug)

Dieses neuartige Verfahren verwendet ähnlich der Technik nach RUTKOW und MILLIKAN- Verfahren ein eher kleinflächiges Netz zur Verstärkung der Bauchdecke. Neu ist jedoch hier das dabei ein teilresorbierbares, großporiges, leichtgewichtiges und eher laminar ausgerichtetes Netz Verwendung findet.

Somit ist dieses Verfahren ebenso bei kleinen bis mittelgroßen primären Leisten- und Schenkelbrüchen geeignet, die aber durch die Materialbeschaffenheit ein Höchstmaß an Flexibilität erwarten lassen.

Hernioplastik nach PELISSIER als TIPP- Verfahren (= transinguinale präperitoneale Patchplastik)

Dabei wird ein großflächiges leichtgewichtiges Netz zwischen Bauchfell und Transversalfaszie (=innerster Bauchmuskelschicht) gelegt und mit Nähten fixiert (transinguinale präperitoneale Patchplastik = TIPP- Technik)  Dies hat den entscheidenden Vorteil das das Netz von der Innenseite an die Bauchdecke platziert wird und mit dem Druck der Bauchorgane an diese Bauchdecke gepresst wird. Seit der  Hospitation bei Dr. Pelissier in Besancon( Frankreich) im September 2005 wird diese Technik auch bei uns vielfach angewendet.

Diese Operationsmethode ist besonders für mittelgroße und große Brüche mit instabiler Leistenkanalhinterwand geeignet und bietet vor allem ein hohes Maß an Stabilität.

Hernioplastik mit dem Polysoft Patch in der ONSTEP-Technik (=Open New Simplifyed Totally Extraperitoneal Patchplasty)

Diese Technik wurde 2005 von den portugiesische Chirurgen A. Lourenco und R. Soares da Costa entwickelt und erstmals 2009 vorgestellt. Nach dem internationalen OP Trainingskurs im Mai 2012 in Porto (Portugal) steht somit eine weitere OP- Methode zur Versorgung von mittelgroßen und großen Hernien in unserem Hernienzentrum zur Verfügung. Dabei wird ein selbstaufspannendes Netz über eine technisch einfache Implantationstechnik über einen sehr kleinen 3-4 cm langen Unterbauchschnitt  implantiert.

Diese Operationsmethode eignet sich besonders auch für übergewichtige Patienten, da der operative Zugangsweg sehr einfach ist.

Hernioplastik nach GILBERT mit dem UHS-System (Ultrapro- Hernia- System)

Diese Technik verwendet ebenso wie beim UPP- System ein teilresorbierbares, leichtgewichtiges und großporiges Netz. Auch hier erreicht man die Bauchdeckenverstärkung vor allem von der Innenseite der Bauchdecke (posteriores Verfahren). Die Teilresorbierbarkeit des Netzes hat den Vorteil das nach einer Resorption des anfänglich stabilisierend wirkenden Netzteiles (ca. 4-6 Wochen) nur ein Minimum am Netzmaterial im Körper verbleibt. Also streng nach dem Grundsatz „Nicht soviel wie möglich sondern soviel wie nötig!“

Nach einer Hospitation im Hernienzentrum in Bonheiden in Belgien bei Dr. Tim Tollens im April 2008 wird auch diese neue Technik in dafür geeigneten Fällen angewendet. Sie ist eines der favorisierten Verfahren in unserer Praxis. Zusätzlich besteht auch ein persönliche Kontakt zu Dr. Arthur Gilbert.

Dieses Verfahren ist ebenso besonders für mittelgroße und große , besonders auch kombinierte Brüche geeignet. Aufgrund der Materialbeschaffenheit bietet dieses Verfahren neben einer hohen Stabilität auch eine sehr hohe Flexibilität.

Hernioplastik nach LICHTENSTEIN

Diese Methode wurde 1984 durch den amerikanischen Chirurgen LICHTENSTEIN entwickelt. Bei dieser LICHTENSTEIN-Technik bleibt die Leistenkanalhinterwand intakt und es wird ein großflächiges Netz spannungsfrei darübergedeckt und vernäht. Durch Parviz Amid, dem jahrelangen Direktor des Lichtenstein-Instituts wurden zahlreiche Modifikationen zur technischen Verbesserung der Operationsmethode beschrieben. Sowohl zu Dr. Parviz Amid als auch zu seinem Nachfolger Dr. David Chen besteht ein langjähriger persönlicher Kontakt und Austausch.

Diese OP Methode ist das weltweit am häufigsten durchgeführte OPerationsverfahren zur versorgung eines Leistenbruches.

Diese technisch einfache Operationsmethode eignet sich besonders für alle mittelgroßen und großen Brüche wenn eine rückseitige Verstärkung nicht möglich ist (z.B. nach Gefäßoperationen, Bestrahlungen und Voroperationen an Blase und Prostata). 

2. endoskopische Verfahren

Bei endoskopischen Verfahren erfolgt die Hernienversogung stets mit einem Kunststoffnetz in der Regel über 3 kleine Schnitte in der Bauchdecke (meist Nabel, linker und rechter Unterbauch). Endoskopische Verfahren ohne Einsatz eines Netzimplantats gibt es für erwachsene Patienten nicht. Die Verankerung des Netzes im Gewebe erfolgt durch Tacker, Kleber, selbsthaftenden Netzen oder ohne Fixation.

Endoskopische Operationen erfolgen in Deutschland zumeist unter stationären Bedingungen. Im globalen Vergleich erfolgen maximal 20% der Operationen endoskopisch.

Für endoskopische Operationen ist immer eine Vollnarkose (Intubationsnarkose) nötig.

Hernioplastik mit TAPP oder TEP

Die endoskopischen Techniken transabdominell (TAPP) und total extraperitoneal (TEP) sind Operationsmethoden die mit großflächigen Kunststoffnetzen arbeiten (standardisiert ist heute eine Netzgröße von mindestens 10 x 15 cm). Diese werden analog zum TIPP – Verfahren sinnvollerweise von der Rückseite der Bauchwand eingesetzt = retromuskuläre / rückseitige Verstärkung. Beide Methoden wurden Anfang der 90ger Jahre entwickelt und wurden in den letzten Jahren in hohem Maße standardisiert.

Beide Techniken eignen sich neben Primäreingriffen vor allem auch für Wiederholungseingriffe = Rezidiveingriffe (nach offen vor-operierten Fällen mit Netz) bzw. wenn der operative Zugangsweg von außen erschwert ist.

Was muß ich nach einer solchen Operation beachten? Verhaltensempfehlungen für Patienten nach einer Leistenbruch-Operation (Hernien-OP)

Wie ist es mit dem Essen und Trinken?

Ab dem 1. Tag nach der Operation können Sie leichtverdauliche Kost essen. Sie sollten in jedem Fall viel trinken (Wasser und Tee), denn nach einer Operation besteht immer ein erhöhter Stoffwechsel.

Darf ich rauchen?

Grundsätzlich sollten Sie nach einem operativen Eingriff nicht rauchen, da das Rauchen einen negativen Effekt auf die Wundheilung hat und Wundheilungsstörungen vermehrt auftreten können. Ausserdem löst das Rauchen oft einen Hustenreiz aus, der zumindest in der Anfangsphase nach der Operation schmerzhaft sein dürfte.

Werde ich Schmerzen haben?

Insbesondere bei Bewegung oder Lagewechsel sowie beim Husten und Pressen bestehen in der Leistenregion je nach Schmerzempfindlichkeit leichte bis mittelgradige Schmerzen. Das ist im Sinne von Wundschmerzen ganz normal. Gegebenenfalls können Sie ein leichtes Schmerzmittel einnehmen..

Bei stärkeren Schmerzen sollten Sie auf jeden Fall umgehend mit uns Kontakt aufnehmen bzw. die Sprechstunde aufsuchen!

Taubheitsgefühl in der OP-Region?

Nach der Operation kann im Bereich um die Narbe herum ein Tabheitsgefühl auftreten. Diese ist aufgrund der möglichen Verletzung von kleinen Hautnerven im Op Gebiet kaum zu vemeiden. Darüber hinaus haben zahlreiche auch randiomisierte wissenschaftliche Studien gezeigt, das prinzipiell möglichen chronischen Schmerzen durch eine bewusste Durchtrennung von Plexus lumbalis Ästen im OP Gebiet vorgebeugt werden kann.

Umschriebene Schwellungen und Blutergüsse in den operierten Körperregionen, die sich auch gelegentlich bis in die Schamregion verteilen und beim Mann ggf. auch zu Verfärbungen von Hoden oder Penis führen können, sind in den meisten Fällen ungefährlich und gehen häufig innerhalb von 1-2 Wochen wieder zurück.

Bei der Versorgung des Leistenbruches mit einem Fremdmaterial (Kunststoffnetz) entstehen Schwellungen bisweilen auch erst nach 1-2 Wochen. Auch dies ist meist normal und mit einer verstärkten Flüssigkeitseinlagerung in der OP-Region als Fremdkörperreaktion zu erklären.

Diese Schwellungen oder Verhärtungen im Op Gebiet können gelegentlich bis zu 6-8 Wochen anhalten und bauen sich langsam von selbst ab, sind allerdings in der Regel schmerzfrei.

Sie sollten zumindest in der ersten Woche die operierte Körperregion täglich 5-6 mal für jeweils 10 Minuten mit einem Coolpack kühlen.

Nur in seltenen Fällen wird bei uns zur Ableitung von Wundsekret oder Blut eine Drainage eingebracht, welche in der Regel nach 2 Tagen wieder entfernt wird.

Bei Rötungen, Schwellungen im OP Gebiet und Fieber sollten Sie umgehend die Sprechstunde aufsuchen!

Wann darf ich nach der Operation wieder Duschen?

Bereits 48 Stunden nach der Operation können Sie duschen. Vollbäder oder die Verwendung von Badezusätzen oder. Seifen sind nicht zu empfehlen. Ein Schutzpflaster ist nach dem Duschen zu erneuern.

Wann muß ich zur ärztlichen Kontrolle in die Praxis?

In der Regel empfehlen wir inbesondere nach ambulanter Operation eine erste ärztliche Kontrolle am ersten oder zweiten postoperativen Tag in unserer Praxis. Dabei erfolgt ein erster Verbands- bzw. Pflasterwechsel.  Bei den stationären Patienten erfolgt diese Kontrolle bzw. der erste Verbandswechsel im Rahmen der Visite im Krankenhaus.

Weitere Kontrollen finden im Rahmen unserer Qualitätssicherung

– nach 1 Woche

– nach 1 Monat

– nach 3 bis 6 Monaten

– nach 1 Jahr statt

Wann kann ich mich wieder körperlich belasten?

Beim Heben und Tragen von Lasten bestehen aufgrund unterschiedlicher Bruchgrössen und Bruchlage wie der verschiedenen OP-Techniken individuelle Unterschiede, über die wir Sie persönlich nach Ihrer Operation unterrichten werden.

In der Regel gilt bei uns:

nach 1-2 Tagen : alltägliche Verrichtungen

in den ersten 1-2 Wochen: leichte Belastungen – Heben und Tragen bis max. 10- 15  kg , radfahren, laufen, schwimmen nach ca. 1 Woche möglich

nach 2-3 Wochen: Belastungssteigerung: Fitness mit leichter Gewichtsbelastung

nach ca. 3 Wochen: zunehmend volle Belastbarkeit ohne Einschränkung

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